Aanvraagformulier Kraamzorg & VGZKraampakket

* = verplicht Uw privacy


Verzekering van de aanstaande moeder

Bent u verzekerd voor de VGZ Zorgverzekering (basisverzekering)? *
 
Bent u verzekerd voor de VGZ Aanvullende Verzekeringen?*
   (Vul nee in als u alleen het 'Jong & Zeker Pakket, Vitaal & Zeker Pakket' of de collectieve 'Mix Aanvullende Verzekering' heeft.)
 
Klantnummer bij VGZ *
 


Persoonlijke gegevens van de aanstaande moeder

Voorletters *
 (met puntjes, bijvoorbeeld J.T.)  
Tussenvoegsel
 
Achternaam *
 
Geboortedatum *
 (dd-mm-jjjj)  
Straat *
 
Huisnummer *
 
Huisnummertoevoeging
 
Postcode *
Plaats *
 
Land *
Telefoon privĂ© *
Telefoon werk of mobiel
Beroep
 
Nationaliteit *
BSN nummer *
Gezinssamenstelling *
 
Voorletters partner
 (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel partner
 
Achternaam partner
 
Beroep partner
 
Hoe wenst u aangesproken te worden? *
 


Bevalling

Vermoedelijke bevallingsdatum *
 (dd-mm-jjjj)
Hoeveelste zwangerschap *
Hoeveelste bevalling *
Bijzonderheden vorige zwangerschap *


 
 
Verwachte plaats bevalling *


 
 
 
Indien bevalling in ziekenhuis, vul dan het volgende in:
Naam ziekenhuis  
Plaats ziekenhuis  
 
Wie leidt de bevalling? *



 
 
Verloskundige (geen gynaecoloog)
Achternaam
 
Voorletters
 (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel
 
Telefoon
 
Huisarts
Achternaam
 
Voorletters
 (met puntjes, bijvoorbeeld: J.T.)  
Tussenvoegsel
 
Telefoon


Kraamzorg


Werkt u tot 4 of 6 weken voor de bevalling? *
 
Gewenste zorg *
Het kraamcentrum stelt volgens het Landelijk Indicatie Protocol vast hoeveel uren kraamzorg voor u noodzakelijk zijn. Als alles bij de bevalling goed verloopt ontvangt u kraamzorg met een basisomvang van 49 uur (indien u borstvoeding geeft). U kunt ook kiezen voor het wettelijk minimum aantal uren kraamzorg van 24 uur.
 
Verwachte voeding kind *
 
 
De volgende kraambureaus zijn geselecteerd aan de hand van uw postcode. Welk kraambureau wenst u? (uw keuze is definitief) *
Als er HKZ en/of WHO achter de naam van een kraambureau staat, dan is dat bureau gecertificeerd.
Klik op de letters van het certificaat voor meer informatie.
Spreektaal in huis *

   
Verwacht u een meerling? *

   
 
Wordt er in huis gerookt? *
 
 
Heeft u huisdieren?


Anders:  
 
Leeftijd van eventuele andere kinderen in het gezin op de vermoedelijke bevallingsdatum
kind 1: jaar     kind 2: jaar
  
kind 3: jaar     kind 4: jaar
  
kind 5: jaar  
 
Bijzondere omstandigheden in uw thuissituatie (bijv. U heeft een kind met een handicap)
 
Bijzondere wensen
 


Kraampakket

Als u verzekerd bent voor de VGZ Aanvullende Verzekeringen, kunt u gratis een kraampakket aanschaffen. Dit geldt voor alle aanvullende verzekeringen, behalve als u alleen het 'Jong & Zeker Pakket, Vitaal & Zeker Pakket' of de collectieve Mix Aanvullende Verzekering heeft.
Wilt u een gratis kraampakket? *

 
 
Indien u de bevestiging kraamzorg en kraampakket digitaal wilt ontvangen in plaats van per post, verzoeken wij u hier uw E-mail adres in te vullen.
 
 
Mocht onverhoopt uw zwangerschap afgebroken worden, zou u dan zo vriendelijk willen zijn dit aan ons door te geven (VGZ Kraamzorg: 0900 - 2 21 31 41). Dit voorkomt pijnlijke situaties in geval van levering kraampakket en kraamzorg.
 
Verstuur naar VGZ Kraamzorg